ENFERMEDADES DEL PANCREAS…¿ALGO HA CAMBIADO?
Históricamente, el páncreas ha sido un órgano signado al mal pronóstico y a la presencia de complicaciones asociadas al tratamiento; a tal punto de haber sido bautizado como “el villano del abdomen”. Como en todos los órdenes, la ciencia ha avanzado y nos ha permitido conocer otras facetas quizás no tan ominosas, así como también resultados mucho más alentadores en el tratamiento de estos pacientes.
¿Qué es el páncreas?
El páncreas es una glándula de localización profunda en la cavidad abdominal, en un espacio anatómicamente conocido como retroperitoneo. Desde el punto de vista fisiológico cumple dos funciones fundamentales; la primera endocrina, mediante la producción y liberación de hormonas donde la más conocida es la insulina; la restante, exocrina, a través de la secreción de ciertas proteínas denominadas enzimas. Estas, transportadas por el jugo pancreático hacia el duodeno, participan activamente en la digestión final de proteínas, lípidos e hidratos de carbono provenientes de la dieta.
¿Cuáles son sus enfermedades más comunes?
Al igual que otros órganos, el páncreas presenta enfermedades congénitas, inflamatorias y neoplásicas. Dentro de las anomalías congénitas, la más común es el Páncreas Divisum. Desarrollado en etapa embrionaria, resulta en un defecto anatómico entre los dos conductos principales del páncreas. Su frecuencia no es despreciable (algunos informes estadísticos señalan valores cercanos a un 8%) siendo en su gran mayoría totalmente asintomáticos. En casos excepcionales, se presentan clínicamente con cuadros de pancreatitis aguda.
Con relación a las enfermedades inflamatorias agudas, la más conocida es la Pancreatitis aguda. Si bien posee muchas causas (aumento de triglicéridos, virales, farmacológicas, tumorales, etc), en nuestro medio la más frecuente es la Litiasis Vesicular. Cálculos pequeños migran desde la vesícula hacia la vía biliar, alojándose en el extremo distal de la misma y, obstruyendo de esta forma, el flujo adecuado de jugo pancreático hacia el duodeno. Su presentación habitual es con dolor abdominal intenso, casi siempre acompañado de vómitos. Es necesario saber que el 90 % de las pancreatitis agudas producidas como complicación de la litiasis biliar son de evolución clínica favorable sin secuelas futuras en el funcionamiento glandular. Su tratamiento radica en paliar los síntomas y resolver desde el punto de vista quirúrgico el factor causal (litiasis vesicular) a través de la colecistectomía videolaparoscópica, que en caso de ser factible, debe ser llevada a cabo durante la misma internación. En un pequeño porcentaje de pacientes estos procesos revisten gravedad, desarrollándose lesiones a nivel pancreático (o peripancreático) muchas veces complicadas con infecciones sobreagregadas y gran repercusión en el estado general, cuadros que oscilan entre el llamado Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) y la Disfunción Orgánica Múltiple. En términos generales, hablamos de Pancreatitis Aguda Severa, situación que, aún en estos días, continúa asociada a un porcentaje no despreciable de morbilidad y mortalidad en estos enfermos. Históricamente, estos pacientes eran tratados con procedimientos quirúrgicos agresivos, con reintervenciones reiteradas no exentas de complicaciones, largas estancias en Terapia Intensiva, con resultados no siempre alentadores. Actualmente, el desarrollo de diferentes técnicas miniinvasivas, fundamentalmente aplicadas por endoscopía o cirugía percutánea, sumado a los avances en Cuidados Intensivos y Diagnóstico por Imágenes, han mejorado sustancialmente el pronóstico en esta patología, siendo además un claro ejemplo de como el trabajo en equipo, entre diferentes especialidades, tiene relación directa con los resultados positivos en el manejo de estos pacientes.
Con respecto a las enfermedades crónicas, el consumo elevado y frecuente de alcohol, reacciones autoinmunes o defectos hereditarios aparecen como desencadenantes de las mismas. Su frecuencia no es elevada en nuestro medio y, a excepción de algunas complicaciones puntuales, su tratamiento no involucra gestos quirúrgicos. Por otro lado, si bien la afectación pancreática habitualmente es difusa, es importante tener en cuenta aquellos casos donde el compromiso glandular es focal, situación que muy fácilmente puede hacer confundir una enfermedad inflamatoria crónica con el desarrollo de una neoplasia. A propósito de esto último, la pancreatitis crónica per se conlleva un riesgo mayor que la población general en términos de degeneración neoplásica, lo cual impone un seguimiento y control mucho más cercano.
El último gran capítulo a considerar es el de las enfermedades neoplásicas. No existe un único tipo de tumor en el páncreas. Hay lesiones sólidas y lesiones quísticas. Hay tumores del páncreas exocrino y tumores del páncreas endocrino. En esta patología tenemos dos aspectos importantes a tener en cuenta. En primer lugar, la aparición de síntomas o signos precoces. Como ya hemos mencionado anteriormente, el páncreas es un órgano de ubicación posterior en la cavidad abdominal, detrás de las vísceras en un espacio llamado retroperitoneo. Por otro lado, las lesiones habitualmente son de lento crecimiento y, especialmente las sólidas, no alcanzan un tamaño considerable como para producir síntomas por efecto de masa en etapas tempranas. Todo esto hace del páncreas un órgano relativamente silencioso en lo que a patología neoplásica se refiere.
Una de las pocas formas que tiene para expresarse es el dolor, situación clara y temprana ante enfermedades inflamatorias, pero generalmente tardía y poco específica en casos de lesiones orgánicas. Signos como la ictericia (coloración amarillenta de la piel y las mucosas acompañada de cambios en el color de la orina y la materia fecal) o la aparición de vómitos demuestran compromiso obstructivo de estructuras vecinas, teniendo más relación con la ubicación del tumor que con la precocidad diagnóstica. Un elemento muy importante a considerar es la Diabetes de reciente comienzo, especialmente en ausencia de factores hereditarios. Existe una asociación demostrada con el adenocarcinoma ductal, siendo mandatorio el estudio de estos pacientes. El segundo aspecto relevante es el relacionado con el diagnóstico por imágenes. En los últimos años, el desarrollo en los estudios complementarios ha puesto de manifiesto lesiones pancreáticas, generalmente quísticas, que por su pequeño tamaño carecen de expresión clínica alguna. Estos hallazgos, denominados incidentalomas, son motivo frecuente de preocupación por varias razones. En primer término, el tamaño reducido arroja pocos datos en cuanto al tipo de lesión (lesión indeterminada). Por otro lado, la gran mayoría de las lesiones quísticas son benignas inicialmente, pero conllevan un cierto riesgo de malignización con el crecimiento y el paso del tiempo. Además, muchos casos se diagnostican en edades tempranas, por debajo de los 50 años, con una larga expectativa de vida. Finalmente, el tratamiento quirúrgico contempla resecciones pancreáticas variables según la localización de la lesión, cirugías en algunos casos de gran magnitud con importante morbilidad asociada.
Es así que pueden surgir algunas preguntas….
¿Cómo prevenir la Pancreatitis Aguda?
En pacientes con litiasis biliar, la única forma de prevención es la extirpación de la vesícula. En enfermos dislipémicos, mantener un nivel bajo de triglicéridos.
¿Cuál es la recomendación en casos de Pancreatitis Aguda Severa?
Como ya se ha mencionado, el manejo ideal es la asistencia interdisciplinaria en instituciones que cuenten con Especialidades con experiencia en el tratamiento de estos enfermos. Terapia intensiva, cirugía pancreática convencional y laparoscópica, cirugía percutánea, gastroenterología intervencionista, diagnóstico por imágenes, infectología, terapia nutricional son pilares fundamentales en el éxito terapéutico de estos pacientes.
¿En que se basa el tratamiento de la Pancreatitis Crónica?
Depende de la causa y de los síntomas o complicaciones. Por ejemplo, en las producidas por alcohol es obligatorio la suspensión de la ingesta, en las autoinmunes tratamiento con corticoides. Con relación a los síntomas, el tratamiento del dolor es uno de los aspectos más comunes. En casos avanzados, puede ser necesario la prescripción de suplementos enzimáticos para suplir la insuficiencia exocrina o la administración de insulina en caso de insuficiencia endocrina. Las complicaciones están relacionadas con el dolor intratable, la obstrucción biliar o digestiva y el desarrollo de pseudoquistes. En estos casos, la paliación por métodos miniinvasivos es el tratamiento de elección.
¿Cuáles son los individuos con mayor predisposición para desarrollar un cáncer de páncreas?
Existen pacientes de alto riesgo y pacientes con riesgo mayor que la población general. Los únicos individuos con verdadero alto riesgo son aquellos portadores de una carga genética o una historia familiar importante en cáncer de páncreas; los cuales, según datos estadísticos no superan el 10 %. Enfermedades hereditarias como el Peutz Jeghers o la Pancreatitis Hereditaria o la presencia de 2 o más familiares de primer orden o 3 o más miembros en una familia forman parte de esta categoría. El riesgo mayor que la población general implica algún factor adquirido relacionado con el cáncer páncreas, entre ellos, la pancreatitis crónica y el hábito de fumar son los únicos hasta el momento demostrados.
¿Existe algún método complementario óptimo para establecer un diagnóstico precoz en cáncer de páncreas?
Como ya hemos mencionado, el páncreas es un órgano poco efectivo a la hora de dar signos o síntomas si se piensa en un tumor. A diferencia del tracto digestivo, no es accesible a la visión directa de endoscopías comunes, y los estudios clásicos por imágenes muchas veces pasan por alto lesiones sólidas que inicialmente en su desarrollo llegan a medir solo milímetros. Actualmente el estudio con mayor sensibilidad es la Ecoendoscopía, estudio ecográfico del páncreas a través de un endoscopio. Esta, si bien se encuentra disponible en nuestro medio, solo está indicada como estudio inicial en pacientes con alto riesgo heredo/familiar debido a su elevado costo y reciente desarrollo en nuestro medio.
¿Cómo se estudia un paciente ante la presencia de una lesión pancreática?
Hemos puntualizado la existencia de diferentes tipos de tumores pancreáticos. Por otro lado, aparecen otras enfermedades no neoplásicas que pueden presentarse en algunos estudios por imágenes simulando lesiones tumorales, tanto sólidas como quísticas, generando habitualmente gran preocupación no solo en el paciente, sino también en el profesional a cargo. Ante la presencia de una lesión pancreática, inicialmente debemos orientar los estudios hacia un diagnóstico etiológico, es decir qué tipo de tumor estamos observando. A continuación, pasamos a otro tipo de diagnóstico, el de estadificación; destinado a evaluar y planificar el mejor tratamiento para ese paciente. Los estudios habituales son la Tomografía Computada multicorte, la Resonancia Magnética Nuclear. Existen otros de mayor complejidad (Ecoendoscopía, PET-TC, Octreoscan), utilizados en caso de duda diagnóstica o ante sospechas de una patología en particular.
¿Todos los tumores de páncreas preocupan de igual manera?
Absolutamente NO. El desarrollo tecnológico y la masificación en el uso de estudios por imágenes ha puesto en evidencia lesiones que anteriormente pasaban inadvertidas por su tamaño y por ser completamente asintomáticas. Generalmente, son enfermedades quísticas, benignas, donde una vez establecido el diagnóstico, solo requieren seguimiento y control. Diferente es el hallazgo de tumores sólidos, donde la preocupación es mayor, imponiéndose habitualmente el tratamiento quirúrgico.
¿La cirugía es la única opción terapéutica?
Actualmente, en la gran mayoría de los casos, la cirugía se ofrece como opción terapéutica con fines curativos. Existen otras alternativas de tratamiento indicadas como complemento de la cirugía o con fines paliativos.
Para concluir, la patología pancreática no ha variado en las últimas décadas. Lo que sí ha cambiado es la profundización en el conocimiento de las mismas gracias a la disponibilidad de nuevas herramientas diagnósticas y al desarrollo de diferentes opciones terapéuticas, médicas y/o quirúrgicas. Esto determina una mejor atención de los pacientes, partiendo de la prevención, pasando por el diagnóstico y finalizando con la optimización en el tratamiento instituído.
DR. FERRARO JUAN JOSE
MÉDICO ESP. EN CIRUGÍA GENERAL
SANATORIO AMERICANO.